Περιεδρικό συρίγγιο και απόστημα
Συρίγγιο ονομάζεται ένας μη φυσιολογικός πόρος επικοινωνίας με δύο ανοίγματα ένα στο έντερο και ένα στο δέρμα. Το περιεδρικό συρίγγιο είναι αποτέλεσμα εντοπισμένης λοίμωξης των αδένων του πρωκτού και εμφανίζονται κλινικά μετά από παροχέτευση περιεδρικού αποστήματος. Το τελευταίο είναι αποτέλεσμα συλλογής πύου στην περιοχή μετά από μόλυνση με μικροοργανισμούς.
Περιεδρικό συρίγγιο και απόστημα, αποτελούν εκδηλώσεις μίας ευρύτερης κατηγορίας παθήσεων της περιοχής, της ορθοπρωκτικής σήψης, λόγω μικροβιακών λοιμώξεων. Μάλιστα, το απόστημα θεωρείται η οξεία μορφή της λοίμωξης, ενώ το συρίγγιο τη χρόνια κατάσταση της νόσου. Βέβαια, δεν αποκλείεται απόστημα και συρίγγιο να μη σχετίζονται μεταξύ τους και να εμφανίζονται ανεξάρτητα το ένα από το άλλο.
Αιτιολογία και Συμπτώματα
Η βασικότερη αιτία ενός αποστήματος είναι η λοίμωξη κάποιου εκ των πρωκτικών αδένων. Άλλες αιτίες για τη δημιουργία περιεδρικών αποστημάτων είναι:
- οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου,
- το τραύμα,
- η ακτινοβολία της περιοχής
- προηγούμενα χειρουργεία
Τα συμπτώματα ενός περιεδρικού αποστήματος περιλαμβάνουν περιπρωκτικό πόνο μικρής διάρκειας, ανεξάρτητα με την αφόδευση, τοπικά σημεία φλεγμονής όπως σκληρία, ερυθρότητα, πρήξιμο, θερμότητα που μπορεί να επεκταθούν σε όσχεο, γλουτούς, μηρό, πυρετό και συχνή αυτόματη παροχέτευση πύου.
Αντιμετώπιση του περιεδρικού αποστήματος
Η μοναδική θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι η χειρουργική παροχέτευση. Τοπικές αλοιφές, αντιβιώσεις κτλ δεν έχουν καμία θέση ενώ και η αυτόματη επούλωση χωρίς παροχέτευση είναι απίθανη.
Στην περίπτωση του περιεδρικού αποστήματος γίνεται διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος, επιμελής καθαρισμός της περιοχής και το τραύμα αφήνεται ανοικτό ώστε να παροχετεύει απρόσκοπτα το περιεχόμενό του μέχρι να κλείσει.
Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία (ή και ραχιαία) διότι η περιοχή είναι εξαιρετικά ευαίσθητη και μόνο έτσι μπορεί να γίνει πληρέστερη εξέταση της περιοχής όπως επίσης ενδελεχής έλεγχος (με πρωκτοσκόπηση, ορθοσκόπηση και ίσως ενδοορθικό υπέρηχο) για τον αποκλεισμό συνοδών παθήσεων (συριγγίων, όγκων στο ορθό κτλ)
Μετά την επέμβαση συστήνεται επιμελής υγιεινή της περιοχής και συνεχείς πλύσεις του τραύματος μέχρι την πλήρη επούλωσή του. Ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο συνήθως εντός 24 ωρών, από την πρώτη αλλαγή του τραύματος.
Περιεδρικό συριγγίο
Το περιεδρικό συρίγγιο προέρχεται συνήθως από εντοπισμένη λοίμωξη των αδένων του πρωκτού και εμφανίζεται μετά από παροχέτευση περιεδρικού αποστήματος.
Το περιμετρικό συρίγγιο μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματικό εφ’ όρου ζωής, ωστόσο, μπορεί να γίνει αντιληπτό λόγω μικρής διαφυγής κοπράνων, εκροής πυώδους υλικού από το δέρμα, κνησμό, χρόνιο αίσθημα ενόχλησης και ποικίλου βαθμού φλεγμονή γύρω από τον εξωτερικό πόρο του συριγγίου.
Η διάγνωση του συριγγίου γίνεται συνήθως διεγχειρητικά κατά την παροχέτευση ενός περιεδρικού αποστήματος.
Σε αυτή την περίπτωση τοποθετείται ένα ελαστικό συνήθως υλικό που κρατάει τον συριγγώδη πόρο ανοικτό. Η πλήρης αντιμετώπιση του συριγγιόυ θα γίνει σε δεύτερο χρόνο, αφού υποχωρήσει τελείως η φλεγμονή και αφού προηγηθεί μια λεπτομερης εξεταση που περιλαμβάνει απεικονιστικό έλεγχο που περιλαμβάνει μαγνητική τομογραφία πυέλου και ενδοορθικό υπέρηχο, που θα μας δείξουν την πλήρη πορεία του συριγγίου επιτρέποντας μας να διαλέξουμε την πιο σωστή μέθοδο από μία πληθώρα τεχνικών.
Χειρουργική θεραπεία συριγγίων
Στην σύγχρονη εποχή υπάρχει μία πληθώρα τεχνικών χειρουργικής αντιμετώπισης των περιεδρικών συριγγίων.
Στις πιο απλές τεχνικά τοποθετείται μέσα στον συρριγώδη πόρο ένα απορροφήσιμο υλικό, το οποίο δρα με τοπική φλεγμονή στοχεύοντας στο κλείσιμο έτσι αυτό του πόρου.
Με αντίστοιχο στόχο έχουν δοκιμαστεί διάφορες βιολογικές κόλλες. Όλες αυτές οι μέθοδοι ωστόσο έχουν υψηλά ποσοστά υποτροπής (30-70%)
Για αυτό τον λόγο προτιμώνται πιο περιπλοκές μεν, πιο αποτελεσματικές δε τεχνικές. Ως κύριο παρονομαστή αυτές οι τεχνικές έχουν την συριγγοτομή (διάνοιξη του συριγγώδους πόρου) και/ή την συριγγεκτομή (αφαίρεση του συριγγώδους πόρου).
Έτσι έχουμε για πολύ επιφανειακά συρίγγια την απλή συριγγοτομή, με σχετικά μακρό χρονο αποκαταστασης καθώς υπάρχει ένα ανοικτό τραύμα περιπρωκτικά.
Σε πιο υψηλά συρίγγια, όπου υπάρχει συμμετοχή των σφιγκτήρων οι επεμβάσεις γίνονται πιο περίπλοκες καθώς πρωτεύον στόχο αποτελεί η διατήρηση της λειτουργίας αυτών των μυών.
LIFT OP (Ligation of Intersphincteric Fistel Tract)
Πολύ δημοφιλής τεχνική των τελευταίων ετών με αρκετά υψηλά ποσοστά επιτυχίας και σχετικά χαμηλά ποσοστά υποτροπής, απαιτεί ωστόσο υψηλή εξειδίκευση και πολύ καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής. Σε αυτήν ανευρίσκεται ο πόρος του συριγγίου αναμεσά στους σφιγκτήρες, τέμνεται και τα δύο εναπομείναντα άκρα απολινώνονται με ράμματα. Στο τέλος αφήνεται ένα σχετικά μικρό τραύμα στην έξω πλευρά του συριγγίου το οποίο επουλώνεται με το πέρας του χρόνου. Μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι δεν τραυματίζονται άμεσα οι σφιγκτήρες μύες μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο ακράτειας.
Αποκατάσταση με βλεννογονικό κρημνό (Advancement flap repair)
Μπορεί να εφαρμοστεί μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές (πχ LIFT, Laser κλτ). Σε αυτήν κινητοποιείται ένα τμήμα του βλεννογόνου του ορθού και καλύπτει το εσωτερικό στόμιο του συριγγίου. Το εξωτερικό στόμιο νεαροποιείται και αφήνεται να επουλωθεί.
Τα τελευταία χρόνια κερδίζουν συνεχώς έδαφος νεότερες τεχνικές όπως ο καυτηριασμός με χρήση ειδικού λέιζερ χωρίς να τραυματίζεται ο σφιγκτήρας μειώνοντας έτσι το ενδεχόμενο ακράτειας. Το λέιζερ καταστρέφει με μεγάλη ακρίβεια τον επιθηλιακό ιστό του συριγγίου στοχεύοντας στην σύγκλειση των τοιχωμάτων του. Η επέμβαση είναι σύντομη, αναίμακτη και σχεδόν ανώδυνη.
Σε πολύ προχωρημένες και περίπλοκες καταστάσεις με μεγάλη συνοσηρότητα (πχ μετά από ακτινοθεραπεία, σε φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, κακοήθειες κτλ) είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί η εγκατάσταση μιας στομίας (παρα φύσιν έδρας) που θα βοηθήσει στην επούλωση των τραυμάτων μετά από επέμβαση αποκατάστασης των συριγγίων
Οι περισσότερες από αυτές τις επεμβάσεις διενεργούνται με ολική αναισθησία και η παραμονή στην κλινική κυμαίνεται από λίγες ώρες έως 2 ήμερες ανάλογα με τα ευρήματα και την τεχνική.
Όλες αυτές οι μέθοδοι έχουν σαφώς και πιθανές επιπλοκές με τις συνηθέστερες να είναι:
- η ακράτεια αερίων και κοπράνων,
- σημαντικό μετεγχειρητικό πόνο
- μετεγχειρητική λοίμωξη
- μακρά διάρκεια επούλωσης
- σχετικά υψηλά ποσοστά αποτυχίας και υποτροπής
Γενικά η αντιμετώπιση ενός περιεδρικού συριγγίου αποτελεί μια πρόκληση για τον χειρουργό και τους ασθενείς, και η όλη διαδικασία θεραπείας πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους χειρουργούς- πρωκτολόγους.