Χειρουργική αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων
Ως ακράτεια ορίζεται στην ιατρική η αδυναμία ελέγχου των κενώσεων ανεξάρτητα από την σύσταση των κοπράνων. Σε περίπτωση που συνυπάρχει με την αδυναμία ελέγχου των αερίων. Το υπεύθυνο για την ακράτεια όργανο είναι ο σφιγκτηριακός μηχανισμός του πρωκτού
Μέσω μελετών έχει αποδειχθεί ότι περίπου το 12% του πληθυσμού υποφέρει από μία μορφή ακράτειας. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας. Εμφανίζεται με υπερδιπλάσιο ποσοστό στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, (11 % στους άνδρες και 26% στις γυναίκες άνω των 50 ετών).
Αιτίες ακράτειας
Η φυσιολογική λειτουργεία του ορθού και συνακόλουθα η εγκράτεια είναι εγγυημένη όταν η λειτουργία της ληκύθου του ορθού, η λειτουργία των σφιγκτήρων και το αισθητήριο σύστημα του πρωκτικού σωλήνα αλληλοεπιδρούν άψογα. Η βλάβη ενός μόνο από αυτούς τους παράγοντες μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια. Οι απαιτήσεις σε αυτές τις λειτουργίες μπορεί να αυξηθούν λόγω άλλων παραγόντων όπως χαλαρά κόπρανα, μετεωρισμός, αυξημένη εντερική δραστηριότητα, συνυπάρχουσες ασθένειες, φάρμακα.
Οι συνηθέστερες παθήσεις που έχουν συσχετιστεί με ακράτεια είναι οι ακόλουθες:
- Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδειο
- Νόσος Alzheimer
- Σκλήρυνση κατά πλάκας
- Όγκοι εγκεφάλου
- Τετραπληγία
- Δισχιδής ράχη
- Αιμορροϊδοπάθεια
- Συνεχείς διάρροιες
- Πρόπτωση ορθού
- Κολίτιδες
- Όγκοι του ορθού
- Μετεγχειρητική ακράτεια μετά από Χειρουργεία για συρίγγια, αποστήματα,
- Πολυτοκία (πολλές φυσιολογικές γέννες ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με επισιοτομή)
- Χαλάρωση των συνδετικών ιστών της πυέλου
- Ακράτεια από υπερχείλιση
- Φάρμακα όπως ψυχοφάρμακα, ισχυρά παυσίπονα
- Ψυχιατρικές παθήσεις
Στάδια της ακράτειας
Η ακράτεια κοπράνων χωρίζεται σε τρεις βαθμούς (Σταδιοποίηση κατά Parks) Έτσι έχουμε:
Στάδιο Ι: Ελαφριάς μορφής ακράτεια όπου υπάρχει ακούσια αποβολή αερίων
Στάδιο ΙΙ: Μέτριας μορφής ακράτεια με ακούσια αποβολή υδαρών κοπράνων και
Στάδιο ΙΙΙ: Βαριάς μορφή ακράτεια με μη ελεγχόμενη αποβολή σχηματισμένων κοπράνων
Διάγνωση της ακράτειας
Σημαντικότατο ρόλο παίζει στην διάγνωση της ακράτειας η λήψη ενός λεπτομερέστατου ιστορικού. Έτσι στοιχεία όπως η έναρξη των συμπτωμάτων, η συχνότητα των κενώσεων, η ποιότητα αυτών, οι συνήθειες του ατόμου στην τουαλέτα όπως επίσης και συνυπάρχουσες παθήσεις, λήψη φαρμάκων, φυσιολογικοί τοκετοί, χειρουργεία κτλ. πρέπει να ερωτώνται .
Ακολουθεί η κλινική εξέταση της περιοχής του πρωκτού. Έτσι μπορούν να ανιχνευθούν ερεθισμοί, φλεγμονώδεις ή ελκώδεις αλλαγές στο περιπρωκτικό δέρμα, ραγάδες, ουλές, αιμορροΐδες ή συρίγγια. Ελέγχεται επίσης και τα αντανακλαστικά του δέρματος της περιοχής (Τεστ βελόνης) Στην συνέχεια ακολουθεί η πρωκτοσκόπηση και η ορθοσκόπηση για τον αποκλεισμό συνοδών παθήσεων καθώς και για την εκτίμηση της ανατομίας της περιοχής
Συμπληρωματικά ακολουθεί η μανομετρία (μέτρηση των πιέσεων)στο ορθό καθώς και του τόνου των σφιγκτήρων μυών) καθώς και το υπερηχογράφημα του ορθού που μπορεί να μας αναδείξει δομικά προβλήματα (κακώσεις σφιγκτήρων, συρίγγια κτλ.). Κυρίαρχο ρόλο παίζει η μαγνητική τομογραφία της πυέλου η οποία παρέχει πληροφορίες σχετικά με ελαττώματα στο πυελικό έδαφος, και μπορεί να συνδυαστεί με αφοδευσιογραφία (καταγραφή της αφόδευσης με ειδικό σκιαγραφικό με μαγνητική).
Θεραπεία
Η θεραπεία της ακράτειας είναι κατά κύριο λόγο συντηρητική. Εάν η ακράτεια κοπράνων είναι αποτέλεσμα υποκείμενων ασθενειών, θα πρέπει πρώτα να ελεγχθεί εάν έχουν αντιμετωπιστεί βέλτιστα. Η συντηρητική θεραπεία στοχεύει στη βελτίωση της συνοχής των κοπράνων, στην επέκταση του χρόνου διέλευσης στο παχύ έντερο και στη βελτίωση της λειτουργίας του σφιγκτήρα καθώς και στην αντίληψη της πλήρωσης του ορθού. Πρέπει επίσης να λαμβάνεται μέριμνα για τη φροντίδα του δέρματος στην περιοχή του πρωκτού. Τα ακόλουθα μέτρα συντηρητικής θεραπείας είναι διαθέσιμα και θα πρέπει να εξατομικεύονται:
- Προστασία του δέρματος με πάστα οξειδίου ψευδαργύρου ή βαζελίνη
- Τα ταμπόν πρωκτού
- Ρύθμιση των κινήσεων του εντέρου μέσω τακτικής εκκένωσης του ορθού με χρήση υπόθετων ή έκπλυση
- Φαρμακευτική αγωγή με φάρμακα που αυξάνουν τον χρόνο διέλευσης στο παχύ έντερο(πχ λοπεραμίδη)
Στην δεύτερη γραμμή θεραπείας βρίσκεται η βιοανάδραση (biofeedback),
Αποτελεί πρακτικά την γυμναστική των μυών που συμμετέχουν στην κένωση. Ο ασθενής εκπαιδεύεται από τον φυσιοθεραπευτή σε συνεννόηση με τον χειρουργό-πρωκτολόγο να καταλαβαίνει την διάταση του ορθού και να χαλαρώνει ή να συσφίγγει τους κατάλληλους μύες, έτσι ώστε να αφοδεύει ή να παρεμποδίζει την κένωση αποτελεσματικά. Ένα ποσοστό ασθενών που κυμαίνεται μεταξύ 80-85% παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων τους.
Αφού εξαντληθούν όλα τα συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης μπορούν να προταθούν και χειρουργικές επεμβάσεις όπως η η διαδερμική διέγερση κνημιαίου νεύρου (PTNS) και η διέγερση ιερών νεύρων (SNS).
PTNS – Διαδερμική διέγερση κνημιαίου νεύρου
Η θεραπεία PTNS γίνεται με διέγερση με ηλεκτρόδιο του κνημιαίου νεύρου του ποδιού (έσω σφυρό) με ένα ηλεκτρικό νευροδιεγέρτη. Η διέγερση του κνημιαίου νεύρου δημιουργεί αντανακλαστική διέγερση ιερών νεύρων και αυξάνει τον τόνο του πυελικού εδάφους. Υπάρχει σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων σε 80% των περιπτώσεων. Η PTNS εφαρμόζεται σε ήπιες μορφές ακράτειας.
SNM –Sacral Neurostimulation
Αποτελεί μία θεραπεία που εφόσον γίνει σωστά και στον κατάλληλο ασθενή προκαλεί μια εντυπωσιακή βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Πρόκειται πρακτικά για την ηλεκτροδιέγερση των μυών του πυελικού εδάφους μέσω διέγερσης των ιερών νεύρων. Η θεραπεία περιλαμβάνει δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση εισέρχεται ένα ηλεκτρόδιο στην περιοχή του ιερού οστού το οποίο και παραμένει κάτω από το δέρμα. Σε αυτό συνδέεται ασύρματα μια εξωτερική συσκευή η οποία θα ρυθμίζει και θα καταγράφει ταυτόχρονα τον τόνο των μυών της περιοχής. Είναι μία επέμβαση που κρατάει λιγότερο από μία ώρα και ο ασθενής επιστρέφει την ίδια ημέρα στις δραστηριότητές του. Ακολουθεί μια δοκιμαστική φάση 2 με 3 εβδομάδων. Στην συνέχεια ο θεράπων χειρουργός-πρωκτολόγος θα αναλύσει όλα τα καταγεγραμμένα δεδομένα και εφόσον παρατηρηθεί σημαντική βελτίωση στην συχνότητα και την ποιότητα των κενώσεων επέρχεται η επόμενη φάση που είναι η εμφύτευση ενός μόνιμου βηματοδότη στην περιοχή του γλουτού ο οποίος συνδέεται με το ήδη υπάρχον ηλεκτρόδιο. Το εξιτήριο ακολουθεί την ίδια ημέρα και οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν άμεσα στην ρουτίνα τους.
