Eκκολπώματα του παχέως εντέρου – Eκκολπωματική νόσος
Τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου αποτελούν προσεκβολές του βλεννογόνου δια του τοιχώματος του παχέος εντέρου, καλυπτόμενα μόνο από ορογόνο, και για τον λόγο αυτό είναι και εύκολο να διατρηθούν. Είναι νόσος του δυτικού τρόπου ζωής (διατροφή πλούσια σε κόκκινο κρέας, λιπαρά και φτωχή σε ίνες και λαχανικά, καθιστική ζωή, κάπνισμα), αλλά και νόσος των ηλικιωμένων λόγω της προοδευτικής εκφύλισης των ιστών με την ηλικία (αν και τελευταία, βέβαια, παρατηρείται αύξηση του ποσοστού σε νεαρότερες ηλικίες).
Εμφανίζονται περισσότερο στη ζώνη των υψηλών πιέσεων του παχέος εντέρου, δηλαδή κυρίως στο σιγμοειδές και στο κατιόν κόλον, όπου, λόγω της μικρότερης διαμέτρου του εντέρου και σύμφωνα με τον νόμο του Laplace, στο τοίχωμα ασκούνται οι υψηλότερες πιέσεις. Φυσικά, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε τμήμα του παχέος εντέρου. Με διατροφή, όμως, πλούσια σε υπόλειμμα, μπορεί να διατηρηθεί αυξημένη διάμετρος στο έντερο και να μειωθούν οι πιέσεις που ασκούνται στο τοίχωμά του.
Οι βασικές επιπλοκές των εκκολπωμάτων του παχέως εντερου είναι:
- Η αιμορραγία, γιατί τα εκκολπώματα εμφανίζονται σε θέσεις εισόδου των αγγείων του τοιχώματος του εντέρου δια των μυϊκών στρωμάτων και εύκολα μπορούν να αιμορραγήσουν.
- Η στένωση-απόφραξη σε χρόνιες και επαναλαμβανόμενες φλεγμονές
- Η φλεγμονή (εκκολπωματίτιδα), λόγω του ότι αποτελούν τυφλά τμήματα του εντέρου, τα οποία μπορεί να αποφραχθούν και να αναπτυχθούν μικρόβια. Η φλεγμονή μπορεί να είναι περιορισμένη (απλή εκκολπωματίτιδα) ή εκτεταμένη, όπως απόστημα, τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα (επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα).
Συμπτώματα
Συνήθως τα εκκολπώματα δεν πονάνε και είναι πιθανό για χρόνια ή ποτέ να μη δώσουν συμπτώματα. Η πιθανότητα κάποιος ασθενής με εκκολπώματα να νοσήσει σε όλο του τον βίο είναι 15%-30%, ενώ από αυτούς που θα νοσήσουν μόνο το 10%-20% θα χρειαστεί να χειρουργηθούν
Η απλή εκκολπωματίτιδα προκαλεί πόνο, ιδίως στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς, συνοδευόμενο με διαταραχές των κενώσεων, πυρετό και αδυναμία λήψης τροφής, ναυτία και πιθανώς εμέτους. Επίσης, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα από το ουροποιητικό (συχνουρία, πόνος κατά την ούρηση)
Αν η νόσος εξελιχθεί σε επιπλεγμένη, μπορεί να συνδυάζεται με γενικευμένο πόνο στη κοιλιά, ταχυκαρδία και πτώση της πίεσης, δηλαδή με σημεία σήψης. Σε περίπτωση χρόνιας φλεγμονής, π.χ. πολλαπλά επεισόδια, μπορεί να προκληθεί στένωση του εντέρου ή και απόφραξή του, κατάσταση που μπορεί να μιμηθεί μια νεοπλασία. Για τον λόγο αυτό χρειάζεται πάντα κολονοσκόπηση με λήψη βιοψίας για τον αποκλεισμό της, πριν προχωρήσει κανείς στην επέμβαση.
Διάγνωση
Κλινικά ο ασθενής εμφανίζει άλγος στο σημείο της φλεγμονής. Η πρώτη εξέταση που πρέπει να γίνει, είναι ο αιματολογικός έλεγχος, με τον οποίο συνήθως διαπιστώνεται αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αλλά και των δεικτών φλεγμονής. Στη συνέχεια, μια καλή υπερηχοτομογραφική μελέτη θα θέσει τη διάγνωση και είναι αρκετή σε απλές περιπτώσεις. Όμως, σε επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, όπου χρειάζεται νοσηλεία, είναι απαραίτητη η αξονική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας για να διαπιστωθεί η έκταση της φλεγμονής, να αποκλειστούν κάποιες επιπλοκές όπως το απόστημα και ανάλογα με τα ευρήματα να ληφθούν αποφάσεις για την αντιμετώπισή της.
Αντιμετώπιση
Η οξεία εκκολπωματίτιδα αντιμετωπίζεται κατ᾽ αρχάς συντηρητικά και σε πολλές περιπτώσεις δεν χρειάζεται νοσηλεία του ασθενούς. Επίσης, υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι δεν χρειάζονται καν αντιβιοτικά παρά μόνο παυσίπονα και περιορισμός της λήψης τροφής.
Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα από την άλλη χρειάζεται νοσηλεία για ενδοφλέβια αντιβίωση, με στόχο να αποφευχθεί μία επείγουσα επέμβαση.
Σε περιπτώσεις αποστήματος με απουσία σημείων γενικευμένης περιτονίτιδας εξετάζεται η δυνατότητα παροχέτευσης του αποστήματος με διαδερμική παρακέντηση και τοποθέτηση παροχέτευσης. Συνήθως γίνεται από επεμβατικούς ακτινολόγους με την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου ή μίας συσκευής υπερήχων. Σαφώς στην περίπτωση της γενικευμένης περιτονίτιδας επιβάλλεται η άμεση χειρουργική επέμβαση και η αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του εντέρου. Λόγω της έντονης φλεγμονής της κοιλιάς είναι πολύ υψηλή η πιθανότητα εγκατάστασης στομίας σε αυτές τις επείγουσες επεμβάσεις.
Επίσης χειρουργική παρέμβαση συνιστάται όταν υπάρχει επιδείνωση ή μη βελτίωση μετά από 48-72 ώρες συντηρητικής αντιμετώπισης.
Μεγάλη συζήτηση γίνεται στις περιπτώσεις χρόνιας εκκολπωματίτιδας, δηλαδή πολλά επαναλαμβανόμενα επεισόδια. Παλαιότερα υπήρχε η πεποίθηση ότι μετά το τρίτο επεισόδιο θα πρέπει ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο. Σήμερα αυτό έχει αλλάξει, κριτήριο δεν είναι ο αριθμός των επεισοδίων, αλλά το πόσο συχνά είναι αυτά και πόσο επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Κι αυτό γιατί συνήθως το πρώτο επεισόδιο είναι το βαρύτερο και ουσιαστικά ο κίνδυνος από τα επόμενα είναι μικρός. Αν, όμως, τα επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα σε μικρά χρονικά διαστήματα, υπάρχει ισχυρή ένδειξη επέμβασης. Έτσι, ο ίδιος ο ασθενής θα μας υποδείξει πότε θα χειρουργηθεί
Επίσης, αν το πρώτο επεισόδιο αφορά επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα ή ο ασθενής είναι μικρής ηλικίας, η πιθανότητα επέμβασης στο μέλλον είναι υψηλή.
Χειρουργική θεραπεία
Οξεία επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα
Η χειρουργική θεραπεία της εκκολπωματίτιδας έχει περάσει από πολλά κύματα
Παλαιότερα (κανόνας υπήρχε οι επεμβάσεις τριών σταδίων ήταν ο κανόνας, δηλαδή προσωρινή κολοστομία και πιθανώς μία ή δύο επεμβάσεις μετά για την αποκατάσταση της στομίας, με μεγάλο μειονέκτημα την παραμονή της σηπτικής εστίας.
Για τον λόγο αυτό έγινε στην συνέχεια στροφή προς εκτομή κατά Hartmann δηλαδή επέμβαση δύο σταδίων: εκτομή του πάσχοντος τμήματος και εγκατάσταση τελικής κολοστομία και σε δεύτερο χρόνο (μετά από 6 μήνες) σύγκλειση της στομίας. Όμως, και εδώ η νοσηρότητα και η θνησιμότητα είναι υψηλές, ενώ και λόγω του κακού status πολλών ασθενών, περίπου το 1/3 δεν φθάνει ποτέ σε σύγκλειση της στομίας. Ταυτόχρονα και λόγω της σηπτικής εστίας στην κοιλιά η επέμβαση αποκατάστασης (σύγκλιση της κολοστομίας) είναι τεχνικά ιδιαίτερα απαιτητική.
Πλέον ο χρυσός κανόνας στην χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας αν φυσικά η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει και δεν είναι σε βαριά σήψη, μπορεί να γίνει εκτομή και αναστόμωση σε ένα χρόνο και πιθανώς να συνοδεύεται από μία προστατευτική ειλεοστομία. Η σύγκλιση αυτής γίνεται σε δεύτερο χρόνο αλλά αυτή η επέμβαση είναι χαμηλότερης βαρύτητας και δυσκολίας.
Με ελάχιστες ενδείξεις χρησιμοποιείται και η λαπαροσκοπική έκπλυση (lavage) με πλεονέκτημα τη μικρότερη νοσηλεία και τη μη ύπαρξη στομίας, αλλά με μειονέκτημα την παραμονή της σηπτικής εστίας και τα υψηλά ποσοστά επανεπεμβάσεων.
Χρόνια επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα
Αναφερόμαστε σε περιπτώσεις πολλαπλών επεισοδίων ή μετά από εμφάνιση σοβαρής επιπλοκής, όπως στένωση ή απόφραξη του εντέρου, καθώς και συριγγίου (συνήθως με την ουροδόχο κύστη ή τον κόλπο). Σε αυτές τις προγραμματισμένες επεμβάσεις χρονίας εκκολπωματίτιδας, η εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου γίνεται πλέον λαπαροσκοπικά, απολαμβάνοντας έτσι όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής όπως μειωμένο μετεγχειρητικό άλγος, μικρότερο τραύμα, γρηγορότερη επάνοδος στις δραστηριότητες κτλ.
Κατά την επέμβαση της κολεκτομής θα πρέπει να αφαιρείται το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου σε υγιή όρια και να αναστομώνεται σε πρώτο χρόνο. Το πάσχον τμήμα αφαιρείται εν τέλει διαμέσου μίας μικρής τομής στο κάτω τμήμα της κοιλιάς. Η συνηθέστερη θέση εντόπισης είναι το σιγμοειδές με αποτέλεσμα πάνω από το 95% των επεμβάσεων για την χρόνια εκκολπωματίτιδα να αφορούν την Σιγμοειδεκτομή.
Σε περιπτώσεις προχωρημένης χρόνιας φλεγμονής, για την αποφυγή τραυματισμών των ουρητήρων στο χειρουργείο, είναι πολλές φορές απαραίτητο πριν από την έναρξη της κολεκτομής να τοποθετούνται stents στους ουρητήρες ή, αν υπάρχει η κατάλληλη υποδομή, να σκιαγραφούνται με τη χρησιμοποίηση της τεχνολογίας ICG
Ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο κυμαίνεται μεταξύ 5 με 7 ημερών, η σίτιση είναι πλέον γρήγορη (υγρά και ελαφρά διατροφή από την 1η και 2η ημέρα αντίστοιχα, πλήρης διατροφή μετά από την 1η κένωση) και η επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες είναι γρήγορη.