Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση – Διαφραγματοκήλη
Η παλινδρόμηση, το γνωστό καυστικό οπισθοστερνικό άλγος αποτελεί ένα από τα πιο συχνά προβλήματα και μπορεί να δημιουργήσει επιπλοκές όπως η οισοφαγίτιδα και ο οισοφάγος Barrett. Η θεραπεία της είναι κατά πρώτο λόγω συντηρητική με τους γνωστούς αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Πραζόλες) Σε πολλές περιπτώσεις όμως η χειρουργική αντιμετώπιση και δη η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με την θολοπλαστικλη κατά Nissen αποτελεί μονόδρομο. Το διάφραγμα αποτελεί ένα πανίσχυρο μυϊκό χιτώνα, ο οποίος χωρίζει το σώμα σε δύο διαμερίσματα: τον θώρακα και την κοιλιά. Ο ρόλος του πέρα από διαχωριστικός και προστατευτικός είναι και λειτουργικός διότι αποτελεί τον σημαντικότερο μυ της αναπνοής.
Διαφραγματοκήλη
Το διάφραγμα φέρει εκτός των άλλων και ένα βασικό άνοιγμα (τρήμα) δια μέσω του οποίου ο οισοφάγος μπαίνει από τον θώρακα στην κοιλιά και ενώνεται με τον στόμαχο. Η χαλαρότητα ή η ανατομική ανωμαλία κατά την οποία το άνοιγμα αυτό “ανοίγει”, επιτρέπει την παλίνδρομη μετατόπιση του στομάχου στον θώρακα, και καλείται διαφραγματοκήλη. Τα βασικά συμπτώματα της διαφραγματοκήλης εξαρτώνται κύρια από την παλινδρόμηση υγρών του στομάχου στον οισοφάγο, με επακόλουθο την παλινδρόμηση (προκάρδιος-οπισθοστερνικός καύσος)
Παρ’ όλο που η λέξη «καούρα» συχνά χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία ποικιλία προβλημάτων του πεπτικού συστήματος, στην πραγματικότητα, σύμφωνα με τους ιατρικούς όρους είναι ένα σύμπτωμα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Σε αυτήν την περίπτωση, τα οξέα του στομάχου παλινδρομούν από το στομάχι στον οισοφάγο.
Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι εμετοί, δυσκολία στην κατάποση και χρόνιος βήχας που αρκετές φορές αποδίδεται λανθασμένα σε άσθμα.
Τι προκαλεί την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Όταν τρώτε, η τροφή ταξιδεύει από το στόμα στο στομάχι μέσω ενός σωλήνα, ο οποίος ονομάζεται οισοφάγος.
Στο χαμηλότερο τμήμα του οισοφάγου υπάρχει ένας μικρός μυώδης δακτύλιος, ο οποίος ονομάζεται Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας. Ο σφιγκτήρας αυτός ενεργεί σαν μία μονόδρομη βαλβίδα, επιτρέποντας στην τροφή να περνά στο στομάχι. Κανονικά, ο Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας κλείνει αμέσως μετά την κατάποση για να αποτρέψει την παλινδρόμηση των υγρών του στομάχου, τα οποία έχουν υψηλή περιεκτικότητα οξέων.
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση εμφανίζεται όταν ο Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας δεν λειτουργεί σωστά επιτρέποντας στα οξέα να κυλήσουν προς τα πίσω το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Αυτό ερεθίζει τον οισοφάγο, προκαλώντας καούρες και ενδεχομένως βλάβη στον οισοφάγο.
Τι οδηγεί στην δημιουργία της γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης
Κάποιοι άνθρωποι γεννιούνται με αδύνατο Κατώτερο Οισοφαγικό Σφιγκτήρα. Σε άλλους, εντούτοις, λιπαρές και πικάντικες τροφές, κάποια είδη φαρμάκων, εφαρμοστά ρούχα, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, πολύ έντονη άσκηση ή απότομες αλλαγές στην στάση του σώματος (απότομο σκύψιμο ή ξάπλωμα) μπορεί να προκαλέσουν ατονία του Κατώτερου Οισοφαγικού Σφιγκτήρα, δημιουργώντας έτσι παλινδρόμηση των οξέων.
Η διαφραγματοκήλη αποτελεί μία από τις αίτιες της παλινδρόμησης αλλά είναι πιθανόν να μην προκαλεί το σύμπτωμα της καούρας.
Διάγνωση
Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, η διάγνωση της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης μπορεί να από τον γαστρεντερολόγο με την διενέργεια γαστροσκόπησης όπου θα ανευρεθούν παθολογικά ευρήματα όπως έμφανείς αλλοιώσεις του βλεννογόνου του οισοφάγου-εικόνα οισοφαγίτιδας ή Οισοφαγος Barrett, που θα επιβεβαιωθεί με βιοψία και ιστοπαθολογική εξέταση. Σε περίπτωση απουσίας ευρημάτων ακολουθεί εξέταση μανομετρίας του οισοφάγου όπου εξετάζεται ο τόνος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και/ή 24ωρω pH-μετρία όπου εξέτάζονται τα επίπεδα των οξέων που εισέρχονται στον οισοφάγο στην διάρκεια ενός 24ώρου.
Διαφραγματοκήλη
Χαρακτηρίζεται από τη δίοδο ενδοκοιλιακού σπλάχνου, εκτός από τον οισοφάγο, εντός της θωρακικής κοιλότητας, λόγω της διεύρυνσης οισοφαγικού τρήματος.
Υπάρχουν 3 τύποι διαφραγματοκήλης, η κατ’ επολίσθηση διαφραγματοκήλη, (τύπος Ι), η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη, (τύπος ΙΙ) και οι μικτές διαφραγματοκήλες (Τύπος ΙΙΙ). Σε πολύ προχωρημένες καταστάσεις εισέρχεται όλος ο στόμαχος στην θωρακική κοιλότητα
Η ένδειξη για την επιδιόρθωση μίας (τύπου Ι) διαφραγματοκήλης είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η ύπαρξη της κήλης δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για την επέμβαση,.
Η διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ ακόμα και επί απουσίας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης πρέπει να χειρουργηθεί λόγω πιθανών επιπλοκών όπως: έλκος, συστροφή, δυσφαγία. Στις πιο προχωρημένες περιπτώσεις η χειρουργική αποκατάσταση επιβάλλεται
Θεραπεία Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης
Η πρώτη γραμμή θεραπείας της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι συντηρητική και περιλαμβάνει:
- Αλλαγές στον τρόπο ζωής: η αλλαγή της διατροφής και η τακτική λήψη αντιόξινων φαρμάκων μπορεί να μειώσει την συχνότητα και την ένταση των συμπτωμάτων. Η απώλεια βάρους, η μείωση του καπνίσματος και της κατανάλωσης του αλκοόλ και οι αλλαγές στον τρόπο διατροφής και ύπνου μπορούν, επίσης, να βοηθήσουν.
- Φαρμακευτική αγωγή: Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά από αυτές τις αλλαγές στον τρόπο ζωής σας, τότε ενδεχομένως θα χρειαστεί να ακολουθήσετε κάποια φαρμακευτική αγωγή. Η λήψη αντιόξινων ή πλέον νέας γενιάς φαρμάκων (Ανταγωνιστές αντλίας προτωνίων-PPI) εξουδετερώνει τα οξέα του στομάχου και η συστηματική λήψη αυτών μειώνει την ποσότητα των οξέων, που παράγονται στο στομάχι.
Χειρουργικής αντιμετώπιση για την θεραπεία της παλινδρόμησης
Όταν η διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης έχει τεθεί, η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται σε άτομα που:
- Έχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή (ανεπαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων, βαρεία παλινδρόμηση που δεν ελέγχεται με Η2 αναστολείς, ή ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων).
- Θέλουν να επιλέξουν χειρουργική επέμβαση, παρά την επιτυχή συντηρητική αγωγή (λόγω ποιότητας ζωής, ανάγκη δια βίου λήψης φαρμακευτικής αγωγής, κόστος των φαρμάκων κλπ).
- Έχουν επιπλοκές της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης (π.χ. οισοφάγος Barrett, οισοφαγική στένωση) κλπ.
- Έχουν extra-οισοφαγικές εκδηλώσεις (άσθμα, βράγχος φωνής, βήχας, πόνος στο στήθος, εισροφήσεις)
Η επέμβαση εκτελείται πλέον μόνο με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπικά)
Λαπαροσκοπική αντι-παλινδρομική επέμβαση – Θολοπλαστική κατά Nissen ή Τoupet
H επέμβαση στοχεύει στην ενδυνάμωση της «βαλβίδας» μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου τυλίγοντας το ανώτερο τμήμα του στομάχου με το κατώτατο τμήμα του οισοφάγου.
Εκτελείται λαπαροσκοπικά και συνίσταται στα εξής στάδια:
- Συρραφή και σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος με στόχο την ανάταξη της διαφραγματοκήλης και ασφαλή επανατοποθέτηση του θόλου του στομάχου ενδοκοιλιακά, κάτωθεν του διαφράγματος.
- Δημιουργία “βαλβίδας” από τον θόλο του στομάχου, ο οποίος περιτυλίσσεται γύρω από τον οισοφάγο, με στόχο την δημιουργία νέας ζώνης πίεσης στην περιοχή του “αδρανούς” κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα την διακοπή της παλινδρόμησης.
Η θολοπλαστική γίνεται είτε 360 μοίρες (η πλέον συνήθης – κατά Nissen) και απαιτεί καλή λειτουργική κινητικότητα του οισοφαγικού σωλήνα, είτε γίνεται 270 μοίρες (Toupet) και επιτελείται σε μειωμένη κινητικότητα του οισοφάγου.
Για τον λόγο αυτό θα πρέπει πάντα να προηγείται της επεμβάσεως Μανομετρία Οισοφάγου (σημαντική εξέταση όπου μελετάται η κινητικότητα του οισοφάγου και η λειτουργία του Κατώτερου Οισοφαγικού Σφιγκτήρα).
Μετεγχειρητικά ακολουθεί μια μικρή περίοδος όπου η σίτιση είναι ελαφρά (1-3 ημέρες κυρίως υγρές τροφές) ενώ το εξιτήριο θα πραγματοποιηθεί την 4με 5 μετεγχειρητική ημέρα. Λόγω την ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής η επιστροφή στην καθημερινή ρουτίνα είναι αρκετά γρήγορη.