Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη

Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη

Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη εμφανίζεται στο 10-16% περίπου των ασθενών που θα έχουν υποβληθεί σε κάποια ανοικτή χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά. Αυτό συμβαίνει συνήθως μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση, συνήθως για αποκατάσταση ανευρύματος κοιλιακής αορτής αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και μετά από οποιαδήποτε επέμβαση. Μπορεί να αναπτυχθεί σε πλάγιες τομές (μετά χολοκυστεκτομή ή νεφροκτομή), αλλά και σε μέσες τομές (πχ μετά κολεκτομή ή γαστρεκτομή) καθώς και σε τομές λαπαροσκόπησης.

Για διάφορους λόγους η μετεγχειρητική ουλή του τραύματος διανοίγεται και ένα τμήμα εσωτερικού οργάνου προβάλλει από το χάσμα. Αυτή είναι ο ορισμός της μετεγχειρητικής κήλης. Πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε είναι ότι οι μετεγχειρητικές κήλες έχουν την τάση να υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από χειρουργική διόρθωσή τους.

Που οφείλεται η Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη;

Οι συνηθέστεροι παράγοντες που ευθύνονται για την δημιουργία μετεγχειρητικής κήλης είναι οι παρακάτω:

• Κακή εγχειρητική τεχνική στην σύγκλιση του τραύματος
• Μετεγχειρητική λοίμωξη και η διάσπαση του τραύματος
• Παχυσαρκία
• Ηλικία. Η επούλωση του τραύματος συνήθως καθυστερεί και υπολείπεται στους ηλικιωμένους ασθενείς.
• Γενική αδυναμία. Κίρρωση, καρκίνος και χρόνια μεταβολικά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, αποτελούν παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση του τραύματος.
• Παθήσεις του συνδετικού ιστού (πχ Ανευρύσματα, Κολλαγονώσεις)
• Έντονος βήχας, δυσκοιλιότητα

Διάγνωση της μετεγχειρητικής κήλης;

Η Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη μπορεί να εμφανιστεί άμεσα μετεγχειρητικά ή μετά από χρόνια. Τα συμπτώματα της κοιλιοκήλης είναι η παρουσία ψηλαφητού μορφώματος, ιδιαίτερα όταν αυξάνεται  η ενδοκοιλιακή πίεση (βήχας, δυσκοιλιότητα). Ο πόνος και πιθανότατα συμπτώματα που σχετίζονται με το όργανο που περιέχεται, όπως για παράδειγμα ειλεός όταν περιέχεται τμήμα του εντέρου. Η διάγνωση είναι πολύ εύκολη και αρκεί πολλές φορές η απλή κλινική εξέταση.

Αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών κηλών

Η αντιμετώπιση των κοιλιοκήλων είναι χειρουργική. Οι μετεγχειρητικές κήλες πρέπει να θεραπεύονται έγκαιρα καθόσον μπορεί να προκαλέσουν περίσφιξη των σπλάχνων και εντερική απόφραξη. Η αποκατάσταση μπορεί να γίνει ανοικτά ή και λαπαροσκοπικά πάντα όμως με τοποθέτηση πλέγματος. Πριν από την επέμβαση διενεργείται απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία κοιλίας για τον σωστό σχεδιασμό της επέμβασης.

Ανοικτή αποκατάσταση

Υπάρχει ποικιλία τεχνικών χειρουργικής αποκατάστασης μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης, οι οποίες διακρίνονται βασικά σε δύο κατηγορίες

• Στη σύγκλειση του χάσματος της κήλης με συμπλησιασμό των τοιχωμάτων με τη βοήθεια ισχυρών ραμμάτων (τεχνικές με τάση), τεχνική η οποία ενδείκνυται μόνο σε πολύ μικρές κήλες (πχ μετά από λαπαροσκόπηση)
• Στη σύγκλειση του χάσματος της κήλης με την παρεμβολή ισχυρού συνθετικού υλικού (πλέγματος) (Sublay, Inlay)

Σε αυτή την περίπτωση το πλέγμα τοποθετείται πίσω από τους κοιλιακούς μύες και πάνω από το οπίσθιο πέταλο της θήκης των ορθών κοιλιακών όπως φαίνεται στο σχήμα.

Σε πολύ ιδιαίτερες περιπτώσεις οπού το έλλειμα στο κοιλιακό τοίχωμα είναι πάρα πολύ μεγάλο μπορεί να χρειαστεί μια ιδιαίτερη τεχνική «απελευθέρωσης των πλάγιων κοιλιακών μυών» – lateral release ή τεχνική Ramirez, όπου πρακτικά οι πλάγιοι κοιλιακοί μύες διαχωρίζονται από το υπόλοιπο κοιλιακό τοίχωμα επιτρέποντας έτσι την σύγκλιση του τραύματος στην μέση γραμμή.

Σε ακόμη πιο δύσκολες περιπτώσεις το πλέγμα τοποθετείται εν είδι γέφυρας μεταξύ των πετάλων των κοιλιακών μυών διότι η σύγκλιση του χάσματος είναι αδύνατη.

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις και επειδή προκαλείται μεγάλο χειρουργικό τραύμα είναι απαραίτητη η παραμονή στο νοσοκομείο για 3 έως 5 ημέρες ενώ τις περισσότερες φορές απαιτείται και η χρήση επισκληρίδιου καθετήρα για την μείωση του μετεγχειρητικού άλγους.

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση (lap IPOM/MILOS)

Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί μεγαλή πρόοδος στην λαπαροσκοπική αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κηλών.

Αυτή μπορεί να διενεργηθεί μέσω 3-4 μικρών τομών από τις οποίες ο χειρουργός εισάγει εργαλεία (trocars) και το λαπαροσκόπιο με τη βοήθεια του οποίου γίνεται η ανάταξη της κήλης και η σύγκλιση του χάσματος καθώς και η ενίσχυση του τοιχώματος με πλέγμα. Σε μικρές κήλες και σε ιδιαίτερες περιπτώσεις αυτό δύναται να τοποθετηθεί απλά και να επικαλύψει το χάσμα (τεχνική lap. IPOM). Η σωστή τοποθέτηση του πλέγματος όμως είναι όπως και στην ανοικτή μέθοδο πίσω από τους μύες αλλά εκτός της κοιλιακής κοιλότητας.  Αυτό μπορεί να γίνει τελείως λαπαροσκοπικά σε πολύ έμπειρα χέρια ή με μια υβριδική τεχνική που στην ουσία συνδυάζει την αμεσότητα της ανοικτής μεθόδου με τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής (τεχνική MILOS – Minor less open Sublay Operation). Eίναι μια σχετικά νέα τεχνική που αναπτύχθηκε σε ένα μεγάλο κέντρο επεμβάσεων κήλης στο Αμβούργο και είναι αποδεδειγμένα μια εξίσου καλή εναλλακτική στο ανοικτό χειρουργείο. Πρακτικά γίνεται μια μικρή τομή στο ύψος της ουλής η όλη Παρασκευή όπως και η τοποθέτηση του πλέγματος γίνεται με την βοήθεια ενός λαπαροσκοπίου.

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

• Λιγότερο πόνο για τον ασθενή μετά την χειρουργική επέμβαση.
• Γρηγορότερη αποκατάστασης.
• Αμεση επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες .
• Μικρότερο κίνδυνο περιεγχειρητικής λοιμώξεις.
• Επιτρέπεται ο έλεγχος ολόκληρης της κοιλίας.

Η επιλογή της κατάλληλής τεχνικής θα γίνει από τον θεράποντα χειρουργό αφού εξεταστούν όλες οι παράμετροι όπως και η ύπαρξη πιθανών αντενδείξεων για κάποια από τις τεχνικές.