Πρόπτωση ορθού
Η πρόπτωση ορθού είναι μια κατάσταση κατά την οποία το ορθό (το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου πριν τον πρωκτό) χάνει τους συνήθεις συνδέσμους του μέσα στο σώμα, επιτρέποντάς του να προπίπτει έξω από τον πρωκτό, γυρίζοντας το “μέσα προς τα έξω”. Αν και αυτό μπορεί να είναι δυσάρεστο, σπάνια οδηγεί σε επείγον ιατρικό πρόβλημα. Ωστόσο, μπορεί να είναι αρκετά ενοχλητικό και συχνά έχει σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών.
Συνολικά, η πρόπτωση του ορθού επηρεάζει σχετικά λίγους ασθενείς (2,5 περιπτώσεις / 100.000 άτομα). Αυτή η πάθηση επηρεάζει κυρίως τους ενήλικες και οι γυναίκες άνω των 50 ετών είναι έξι φορές πιο πιθανό από τους άνδρες να εμφανίσουν πρόπτωση ορθού. Οι περισσότερες γυναίκες με πρόπτωση είναι συνήθως 60 ετών, ενώ οι λίγοι άνδρες που αναπτύσσουν πρόπτωση είναι πολύ νεότεροι, με μέσο όρο ηλικίας 40 ετών ή λιγότερο. Σε αυτούς τους νεότερους ασθενείς, υπάρχει υψηλότερο ποσοστό αυτισμού, αναπτυξιακή καθυστέρηση και ψυχιατρικά προβλήματα που απαιτούν πολλαπλή φαρμακευτική αγωγή.
Παρόλο που δεν απαιτείται πάντοτε, η οριστική θεραπεία της πρόπτωσης ορθού γίνεται μόνο με χειρουργική επέμβαση.
Αιτιολογία – Παθογένεση
Ενώ αρκετοί παράγοντες φαίνεται να σχετίζονται με την εμφάνιση πρόπτωσης ορθού, δεν υπάρχει σαφής “αιτία” εμφάνισης της πάθησης.
- Η χρόνια δυσκοιλιότητα (μη τακτικές κενώσεις ή εργώδης προσπάθεια κένωσης) υπάρχει στο 30-67% των ασθενών, ενώ επιπλέον 15% εμφανίζουν διάρροιες.
- Υπάρχει η υπόθεση ότι η εμφάνιση της πρόπτωσης ορθού είναι συνέπεια πολλαπλών κολπικών τοκετών. Ωστόσο, μέχρι 35% των ασθενών με πρόπτωση είναι άτοκες.
- Ηλικία
- Φύλο (είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες)
Κλινική εικόνα – Διάγνωση
Το συχνότερο σύμπτωμα που αναφέρουν που αναφέρουν οι ασθενείς είναι η ακράτεια αερίων και κοπράνων, σε ποσοστό που αγγίζει το 90%. Εξίσου όμως υψηλό είναι το ποσοστό που αναφέρουν την δυσκοιλιότητα ως σύμπτωμα (έως 65%). Γίνεται έτσι εύκολα κατανοητό ότι αυτές οι δύο κλινικές οντότητες μπορούν να συνυπάρχουν και να εναλλάσσονται μεταξύ τους. Η διάγνωση τίθεται εύκολα από την κλινική εξέταση ενώ βασικότατο ρόλο παίζει η δακτυλική εξέταση, η οποία μας δείχνει τον βαθμό ανάταξης της πρόπτωσης. Βοηθητικά χρησιμοποιούνται η πρωκτοσκόπηση/ορθοσκόπηση, κυρίως για τον αποκλεισμό συνοδών παθήσεων στο ορθό, η μαγνητική τομογραφία κοιλίας και σε σπάνιες περιπτώσεις η μανομετρία ορθού (μέτρηση των πιέσεων)
Ανάλογα με το βαθμό της πρόπτωσης έχουμε τρεις τύπους:
- 1ου βαθμού – εσωτερική τμηματική πρόπτωση
- 2ου βαθμού -εσωτερική πρόπτωση που φθάνει έως την ανοδερματική γραμμή
- 3ου βαθμού – εξωτερική πρόπτωση (περιλαμβάνει ολόκληρο το τοίχωμα του ορθού)
Με την πάροδο του χρόνου, ο προπίπτων βλεννογόνος του ορθού μπορεί να εμφανίσει πάχυνση και εξελκώσεις με σημαντική αιμορραγία. Σπάνια, η πρόπτωση μπορεί να «περισφιχθεί» έξω από τον πρωκτό – μια κατάσταση που θα μπορούσε να απαιτήσει επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Θεραπεία
Στόχος της θεραπείας αποτελεί η μόνιμη ανάταξη της πρόπτωσης και η αποκατάσταση της επαρκούς λειτουργίας του ορθού. Η στρατηγική καθορίζεται από τον βαθμό της πρόπτωσης και από τα συνυπάρχουσες παθήσεις των ασθενών. Έτσι προτού προχωρήσουμε σε κάποια χειρουργική επέμβαση εξαντλούμε όλες τις συντηρητικές μεθόδους όπως η ρύθμιση των κενώσεων (θεραπεία της ακράτειας ή της δυσκοιλιότητας), Βιοανάδραση (Biofeedback) και ασκήσεις μυών του πυελικού εδάφους. Όλα αυτά μπορούν να συνδυαστούν ίσως και με μία λιγότερο επεμβατική μέθοδο όπως η διέγερση των ιερών νεύρων (SNS-Sacral Nerv Stimulation).
Χειρουργική Θεραπεία
Σε περίπτωση που αποτύχουν τα συντηρητικά μέτρα έχουν ένδειξη οι χειρουργικές επεμβάσεις οι οποίες χωρίζονται σε δύο κατηγορίες ανάλογα με την προσπέλαση. Έτσι έχουμε τις διακοιλιακές επεμβάσεις (χειρουργεία στην κοιλιά) και τις περινεϊκές επεμβάσεις (χειρουργεία στο περίνεο-πρωκτό). Για την επιλογή της σωστής τεχνικής παίζουν ρόλο πολλοί παράγοντες που έχουν να κάνουν με την συνολική κατάσταση του ασθενούς (συνοδές παθήσεις, προηγούμενα χειρουργεία κτλ.) καθώς και με τον βαθμό της πρόπτωσης. Ένας γενικός κανόνας είναι ότι σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση που δεν υπάρχουν πολλοί κίνδυνοι και αντενδείξεις προτιμώνται οι επεμβάσεις στην κοιλιά ενώ σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (μεγάλης ηλικίας, πολλές συνοδές παθήσεις κτλ.) είναι προτιμότερες οι επεμβάσεις στο περίνεο- πρωκτό.
Διακοιλιακές Προσεγγίσεις
Ορθοπηξία με ή χωρίς σιγμοειδεκτομή
Οι περισσότερες διακοιλιακές τεχνικές περιλαμβάνουν την διαίρεση των χαλαρών συνδέσμων του ορθού με τα τοιχώματα της πυέλου μέχρι το πυελικό έδαφος. Έπειτα πραγματοποιείται μια ορθοπηξία, κατά την οποία το ορθό έλκεται προς τα πάνω και καθηλώνεται στο ιερό οστό (οπίσθιο τμήμα της λεκάνης) με διάφορους τρόπους. Ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού, το ορθό μπορεί να συρραφεί απευθείας στο ιερό με ράμματα ή μπορεί να τοποθετηθεί ένα προσθετικό υλικό (πλέγμα). Ανεξάρτητα από την συγκεκριμένη τεχνική που χρησιμοποιείται, ο σκοπός είναι να παραμείνει το ορθό στην κατάλληλη θέση μέχρις ότου δημιουργηθεί ουλώδης ιστός για να καθηλωθεί. Γενικά υπάρχουν πολύ καλά αποτελέσματα, με υποτροπή της πρόπτωσης να εμφανίζεται σε ποσοστό 10% των περιπτώσεων.
Πιο καλά μακροχρόνια αποτελέσματα σε ότι αφορά και το ποσοστό υποτροπής αλλά και την βελτίωση της δυσκοιλιότητάς έχει η συγκεκριμένη τεχνική όταν συνδυαστεί με την σιγμοειδεκτομή δηλαδή την αφαίρεση ενός τμήματος του παχέος εντέρου πριν το ορθό. Έτσι το ποσοστό υποτροπής μειώνεται στο 2-6% ενώ παρατηρείται βελτίωση σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με δυσκοιλιότητα και σε ποσοστό 60-90% των ασθενών με ακράτεια. Αυτή η τεχνική δεν συνδυάζεται με τοποθέτηση πλέγματος λόγω της υπάρχουσας αναστόμωσης. Στις ημέρες μας αυτές οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται κατά κύριο λόγο λαπαροσκοπικά, παρέχοντας στον ασθενή όλα τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (γρήγορη κινητοποίηση, μειωμένος πόνος, μικρότερο τραύμα, γρηγορότερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες κτλ.).
Περινεϊκές Προσεγγίσεις
Προτιμώνται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλές συνοδές παθήσεις ή γενικά σε ασθενείς όπου υπάρχουν αντενδείξεις για επέμβαση στην κοιλιακή χώρα (πχ πολλές προηγούμενες επεμβάσεις)
Περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή (Αltenmeier op)
Στην επέμβαση αυτή αφαιρείται το ορθό διαμέσου τομής στον πρωκτό και το υπολειπόμενο έντερο έλκεται προς τα κάτω και συρράπτεται με τον πρωκτό. Προτιμάται σε ασθενείς που το κύριο σύμπτωμα είναι η δυσκοιλιότητα διότι βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό αυτό το σύμπτωμα. Τα ποσοστά υποτροπής κυμαίνονται μεταξύ 30 και 40%. Ωστόσο η έλλειψη κοιλιακής τομής, ο ελάχιστος πόνος και η βραχύτερη παραμονή στο νοσοκομείο καθιστούν αυτή τη διαδικασία ελκυστική επιλογή για κατάλληλους ασθενείς.
Βλενογοννική εκτομή ορθού (επέμβαση Rehn Delorme)
H διαφορά αυτής της μεθόδου σε σχέση με την περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή έγκειται στον βάθος της εκτομής. Η επέμβαση Rehn-Delorme δεν αφορά εκτομή πλήρους πάχους, αλλά διαχωρίζεται και αφαιρείται η εσωτερική επένδυση του ορθού (βλεννογόνος) διαχωρίζεται από τον μυ. Οι μύες του ορθού στη συνέχεια διπλώνονται και ράβονται με τον εαυτό τους (πτυχώνονται) για να αναταχθεί η πρόπτωση (πλαστική ανελκτήρων μυών). Προτιμάται σε ασθενείς με κυρίαρχο σύμπτωμα την ακράτεια. Η τελευταία βελτιώνεται στο 40-50% των ασθενών, ενώ τα ποσοστά υποτροπής είναι περίπου τα ίδια και στις δύο τεχνικές. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τις συγκεκριμένες επεμβάσεις είναι η αιμορραγία, η διαφυγή από την αναστόμωση και η εμφάνιση στένωσης του πρωκτού.
Γενικά οι συγκεκριμένες επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από υψηλού βαθμού δυσκολία και απαιτούν εξειδίκευση, γι’ αυτό και πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς παχέος εντέρου, ορθού και πρωκτού.