Βουβωνοκήλη
Για να κατανοήσουμε το ορισμό της βουβωνοκήλης πρέπει να καταλάβουμε πρώτα την ανατομία της περιοχής. Έτσι έχουμε τον βουβωνικό πόρο, που ονομάζεται η περιοχή από όπου στους άνδρες διέρχονται τα σπερματικά αγγεία και ο σπερματικός πόρος ενώ στις γυναίκες ο στρογγυλός σύνδεσμος της μήτρας.
Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται, όταν το κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του βουβωνικού πόρου εξασθενεί και το κοιλιακό περιτόναιο που αποτελεί το εσωτερικό κάλυμμα της κοιλίας περνάει μέσα από αυτήν την «χαλαρή» περιοχή. Έτσι, σχηματίζεται ένας σάκος ο οποίος περιέχει συνηθέστερα προπεριτοναϊκό λίπος άλλα δύναται να περιέχει οποιοδήποτε ενδοκοιλιακό όργανο, συνηθέστερα όμως τμήμα του λεπτού ή του παχέος εντέρου.
Οτιδήποτε, λοιπόν, εξασθενεί το κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του βουβωνικού πόρου μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση βουβωνοκήλης. Βέβαια, τις περισσότερες φορές δεν αρκεί μόνο ένας παράγοντας για την εμφάνιση της, αλλά είναι συνδυασμός περισσοτέρων παραγόντων. Οι συνηθέστεροι αιτιολογικοί παράγοντες για την εμφάνιση βουβωνοκήλης είναι:
- Παθήσεις του συνδετικού ιστού
- Προηγούμενες επεμβάσεις
- Γρήγορη αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς
- Απότομη αύξηση σωματικού βάρους
- Δυσκοιλιότητα
- Εγκυμοσύνη
- Ασκίτης σε συνδυασμό με νεοπλασίες
- Επίμονη άρση βάρους λόγω εργασίας
- Χρόνιος βήχας
- Δυσουρικά ενοχλήματα (πχ αύξηση των διαστάσεων του προστατικού αδένα σε άντρες)
- Γενετική προδιάθεση
Η βουβωνοκήλη αντιπροσωπεύει το 75% του συνόλου των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος. Είναι η πιο συνηθισμένη κήλη που οδηγεί έναν ασθενή στο χειρουργείο.
Αντιμετώπιση βουβωνοκήλης
Η αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης και οποιασδήποτε κήλης στους ενήλικες είναι χειρουργική με την τοποθέτηση πλέγματος, με μόνη εξαίρεση στους νεαρούς άνδρες όπου υπάρχουν τεχνικές πρωτογενούς συρραφής των πετάλων της περιοχής (τεχνική Souldice). Ο χρυσός κανόνας στην χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης ήταν για πάρα πολλά χρόνια με την εμφάνιση των πλεγμάτων η ανοικτή μέθοδος με τοποθέτηση πλέγματος μετά από τομή στην κατώτερη κοιλία, με κυριότερο πρόβλημα τον σημαντικό μετεγχειρητικό πόνο, αλλά και το υψηλό ποσοστό υποτροπών και επιπλοκών για τους ασθενείς. Τα τελευταία 15 χρόνια, η ανοικτή επέμβαση στην κήλη έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (ΤΑPP και ΤΕP)
Είδη βουβωνοκήλης
Η βουβωνοκήλη μπορεί να διακριθεί σε δύο είδη, ανάλογα με την πορεία του σάκου μέσα στον βουβωνικό πόρο. Έτσι έχουμε:
1. Λοξή βουβωνοκήλη
Σε περιπτώσεις λοξής βουβωνοκήλης, το περιεχόμενο του κηλικού σάκου, αλλά και ο ίδιος ο κηλικός σάκος βρίσκονται μέσα στον βουβωνικό πόρο. Εμφανίζεται συνήθως σε νεαρά άτομα, αλλά και σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα με μικρότερη συχνότητα. Σε αυτό το είδος της κήλης παίζει πολύ μεγάλο ρόλο η γενετική προδιάθεση. Είναι η μορφή της κήλης που χωρίς αντιμετώπιση θα οδηγήσει στην ανάπτυξη οσχεοκήλης στους άνδρες. Στην οσχεοκήλη ή οσχεοβουβωνοκήλη ένα τμήμα εντέρου, ακολουθώντας την πορεία του σπερματικού τόνου, μπαίνει στο όσχεο. Η κατάσταση αυτή οδηγεί στη μεγάλη διόγκωση του όσχεου. Το κυριότερο σύμπτωμα, εκτός βέβαια από τη διόγκωση, είναι ο συνεχής έντονος πόνος στο όσχεο, ο οποίος είναι ανάλογος με το μέγεθος της κήλης αλλά και με το αν υπάρχει περίσφιξη ή στραγγαλισμός.
2. Ευθεία βουβωνοκήλη
Η ευθεία βουβωνοκήλη εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μεγαλύτερες ηλικίες, λόγω της μεγαλύτερης χαλάρωσης των κοιλιακών τοιχωμάτων. Τα ενδοκοιλιακά τοιχώματα χαλαρώνουν εξαιτίας της εξασθένισης των μυϊκών ομάδων της περιοχής, αλλά και της συχνότερης εμφάνισης προβλημάτων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση. Είναι σε πολλές περιπτώσεις αμφοτερόπλευρη (και στις δύο πλευρές) και μεγαλύτερη σε μέγεθος.
Συμπτώματα της βουβωνοκήλης
Γενικά οι βουβωνοκήλες είναι πιο συχνές στους άνδρες..
Όσον αφορά στα συμπτώματα τους, αυτά συνήθως είναι ήπια στα αρχικά στάδια. Εμφανίζεται ένας ελαφρύς πόνος στη βουβωνική χώρα δεξιά ή αριστερά και αίσθημα βάρους ή καύσου. Ειδικότερα δε στους άνδρες ο πόνος και το αίσθημα βάρους επεκτείνονται κατά μήκος του σπερματικού πόρου προς τους όρχεις.
Τα συμπτώματα αυτά βεβαίως γίνονται πιο έντονα, όσο η κήλη μεγαλώνει και ακόμα περισσότερο όταν εισέρχονται μέσα στον σάκο της κήλης σπλάχνα, όπως τμήματα λεπτού εντέρου ή ακόμα και παχέος εντέρου. Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί :
- Ναυτία
- Δυσκοιλιότητα
- Αδυναμία αποβολής αερίων
- Διαταραχές στην ούρηση
- Γενικευμένος πόνος στην κοιλιά
Η διόγκωση στη βουβωνική χώρα, αρχικά είναι μικρή ή γίνεται αντιληπτή μόνο κατά τον έντονο βήχα. Στη συνέχεια, μεγαλώνει και στην περιοχή παραμένει σχεδόν μόνιμα, μία διόγκωση που είναι εύκολα ψηλαφητή.
Διάγνωση της βουβωνοκήλης
Η διάγνωση της βουβωνοκήλης γίνεται με την κλινική εξέταση στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού.
Συνήθως εντοπίζεται μια τοπική μαλακή διόγκωση στη βουβωνική περιοχή, η οποία εμφανίζει πόνο, ο οποίος είναι άλλοτε ήπιος και άλλοτε πιο έντονος. Ο πόνος επιδεινώνεται με το γέλιο, τον βήχα, καθώς και κατά τη σωματική άσκηση κλπ. λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης.
Η διάγνωσή της γίνεται με τη βοήθεια της ψηλάφησης από τον χειρουργό. Ο ιατρός εξετάζει τον ασθενή τόσο σε όρθια, όσο και σε κατακεκλιμένη θέση, προκειμένου να εντοπίσει την ύπαρξη της κήλης, καθώς και την ακριβή θέση της.
Το υπερηχογράφημα της βουβωνικής περιοχής, αλλά και η αξονική όπως και η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με την κίνηση Valsava. Βοηθούν στην διάγνωση πιο δύσκολων περιπτώσεων που δεν είναι εύκολο να διαγνωσθούν μόνο με την κλινική εξέταση.
Επιπλοκές της κήλης
Όταν ο γιατρός ή ακόμα και ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να πιέσει μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα το περιεχόμενο της κήλης, έχουμε την ανατασσομένη κήλη. Αντίθετα, όταν με κανένα τρόπο δε γίνεται να ξαναμπεί, δηλαδή δεν είναι ανατάξιμη, έχουμε τη μη ανατασσόμενη ή περισφιγμένη κήλη.
Αυτή είναι μία επείγουσα κατάσταση γιατί λόγω της περίσφιξης αποφράσσονται τόσο ο αυλός, όσο και τα αγγεία του οργάνου που βρίσκεται μέσα στον κηλικό σάκο. Εάν αυτή η κατάσταση δεν αντιμετωπιστεί μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα το περισφιγμένο-στραγγαλισμένο όργανο μπορεί ακόμα και να νεκρωθεί και να είναι απαραίτητη η άμεση αφαίρεσή του. Πρόκειται για μια κατάσταση ιδιαίτερα σοβαρή, που εμπεριέχει ακόμα και κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς.
Ανοικτή αποκατάσταση (Lichtenstein)
Η ανοικτή αποκατάσταση με χρήση πλέγματος (τεχνική Lichtenstein) αποτελεί μια ασφαλής και είναι μαζί με τις ενδοσκοπικές μεθόδους ΤEP και ΤAPP η προτεινόμενη τεχνική αποκατάστασης σύμφωνα με την Εuropean Hernia Society. Σε αυτήν γίνεται μια τομή στην βουβωνική χώρα και αφού ανευρεθεί ο κηλικός σάκος, απολινώνεται στην βάση του και το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου ενισχύεται με χρήση μη απορροφήσιμου πλέγματος. Είναι μία επέμβαση με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών η οποία μπορεί να διενεργηθεί σε επίπεδο Day Clinic χωρίς να χρειαστεί να παραμείνει ο ασθενής στο νοσοκομείο. Ωστόσο έχει ελαφρώς υψηλότερα ποσοστά υποτροπής της κήλης από τις ενδοσκοπικές μεθόδους.
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση
Ο όρος λαπαροσκοπική αποκατάσταση στη βουβωνοκήλη, μπορεί να αναφέρεται σε οποιαδήποτε από τις ακόλουθες 2 τεχνικές:
- Εντελώς εξωπεριτοναϊκή (ΤΕΡ) αποκατάσταση, χωρίς είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα
- Διακοιλιακή προπεριτοναϊκή (ΤΑΡΡ) αποκατάσταση, με είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα
Και στις 2 αυτές τεχνικές, το βασικό είναι ότι τοποθετείται στο εσωτερικό του κοιλιακού τοιχώματος ένα συνθετικό πλέγμα. Το πλέγμα αυτό ενισχύει και φράσει το στόμιο της κήλης.
Το πλέγμα βουβωνοκήλης καθηλώνεται στο τοίχωμα με ειδικά κλιπς ή στερεώνεται με χρήση ειδικής βιολογικής κόλλας. Με τα νεότερα πλέγματα γίνεται αυτοστερέωση με τα ενσωματωμένα ειδικά γαντζάκια που βρίσκονται στην επιφάνεια τους.
Στη λαπαροσκοπική θεραπεία βουβωνοκήλης τα ποσοστά υποτροπής είναι 1-2% και τα ποσοστά μόλυνσης κάτω από 1%, που είναι σημαντικά μικρότερα σε σύγκριση με την ανοικτή επέμβαση.
Μετά από μία λαπαροσκοπική αποκατάσταση Βουβωνοκήλης ο ασθενής θα παραμείνει ένα βράδυ στην κλινική. Η κινητοποίηση γίνεται την ίδια ημέρα όπως και η λήψη τροφής
Η επιστροφή στην κανονική ρουτίνα εργασίας και άθλησης γίνεται σε ένα χρονικό διάστημα 3 – 4 ημερών.
Βουβωνοκήλη: Μετεγχειρητικές Επιπλοκές
Σπάνια μπορεί να εμφανισθεί αιμάτωμα στην περιοχή ειδικότερα σε ασθενείς που παίρνουν αντιθρομβωτική θεραπεία. Το αιμάτωμα αυτό όμως υποχωρεί μέσα σε μερικές μέρες. Ακόμα ο μετεγχειρητικός πόνος μπορεί να είναι πιο έντονος για 2 ή 3 μέρες και να χρειαστούν πιο ισχυρά αναλγητικά.
Η λαπαροσκοπική τεχνική είναι πλέον, η μέθοδος εκλογής για την πλήρη αποκατάσταση της βουβωνοκήλης εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις όπως πολλάπλές προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλια ή η ύπαρξη νόσων από το καρδιαγγειακό (πχ προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια) ή το αναπνευστικό (ΧΑΠ). Θα πρέπει ωστόσο να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα και από χειρουργό με υψηλή εμπειρία ώστε να είναι μειωμένο το ποσοστό των επιπλοκών.